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Discussions générales

Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires _ Texte n° 290 (2008/2009)

Intervention de monsieur Raymond Vall

Raymond VALL

M. le président. La parole est à M. Raymond Vall.

M. Raymond Vall. Monsieur le président, madame le ministre, madame le secrétaire d’État, mes chers collègues, longtemps vanté comme l’un des meilleurs du monde, notre système de santé présente aujourd’hui de redoutables symptômes : un financement fragilisé, un pilotage contesté et éclaté, et, surtout, des inégalités très profondes d’accès aux soins.

Les avancées scientifiques et technologiques ont certes rendu la médecine plus fiable, mais les problèmes d’organisation des soins et de démographie médicale privent un grand nombre de Français du bénéfice de ces performances.

Dans certains territoires, en particulier ruraux, la permanence des soins est très approximative, les délais d’accès en cas d’urgence sont incompatibles avec l’efficacité des soins, les files d’attente pour les spécialistes s’allongent. En bref, le désert médical s’installe et gagne du terrain dans nos campagnes !

Les origines de ce problème sont évidemment diverses – manque d’attractivité ou enclavement des territoires, disparition des services publics, dévalorisation de la médecine générale, désintérêt pour certaines spécialités –, mais il faut dire aussi que les conditions brutales et souvent anarchiques dans lesquelles sont conduites depuis quelques années les restructurations hospitalières ont également un impact très fort. Elles démotivent les professionnels et désorganisent la coordination des soins.

À cela s’ajoutent pour les patients des difficultés financières liées aux déremboursements, aux franchises, aux coûts de transports et plus encore aux dépassements d’honoraires. Dans certains secteurs, il devient même difficile de trouver des médecins du secteur 1.

Face à cette situation, qui ne date pas d’hier, on ne peut plus se contenter de mesures isolées, de vœux pieux. Il est temps de décider et d’agir, d’autant que, en matière de santé plus encore que dans d’autres domaines de l’action publique, les fruits se récoltent à moyen et à long terme.

Madame la ministre, votre projet de loi était donc très attendu. Loin d’emporter l’adhésion de ceux qui font l’excellence de l’hôpital– je veux parler bien sûr des médecins –, il a plutôt provoqué leur grogne.

Le texte de la commission des affaires sociales du Sénat semble impliquer davantage les médecins dans la gouvernance de l’hôpital, mais on peut encore espérer mieux. Nous attendrons l’examen de nos amendements pour nous prononcer sur ce volet.

En ce qui concerne l’accès aux soins, certaines dispositions sont intéressantes : la gestion des effectifs médicaux par discipline et par région en fonction des besoins – cela a déjà été dit –, le rôle pivot du médecin généraliste dans les soins de premier recours, les stages permettant la connaissance de la médecine générale, y compris rurale, le contrat d’engagement de service public...

Les agences régionales de santé, dont nous approuvons le principe, permettront aussi une unité d’action, car l’émiettement de l’État dans le domaine sanitaire, le cloisonnement entre l’hôpital et la médecine de ville, le corporatisme, les concurrences excessives entre les établissements de santé figurent également parmi les raisons du désordre actuel.

Mais ces mesures seront-elles suffisantes pour réduire les inégalités d’accès aux soins ? Nous en doutons. Quoi qu’il en soit, elles ne trouveront leur plein impact que dans un délai de deux à quatre ans, voire dix ans pour certaines d’entre elles.

Or, il y a urgence. Le désert médical s’est déjà installé dans certains territoires. Aucune mesure immédiate n’est proposée, pas plus pour orienter l’installation dans les zones sous-dotées que pour garantir l’accès à des soins à tarifs opposables.

Les maisons de santé, les centres de santé, les réseaux permettent de rompre l’isolement, d’accueillir des praticiens habitant des zones urbaines et de partager les tâches. Mais ces projets ont du mal à émerger. Ces regroupements doivent être encouragés vigoureusement parce qu’ils sont aussi indispensables à la survie des hôpitaux.

Enfin, j’ai noté dans votre texte la disparition de l’hôpital local …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, il change de nom !

 M. Raymond Vall. … ce qui laisse augurer un certain nombre de problèmes eu égard aux décrets d’application de la médecine.

Le remaillage offensif des territoires exige une démocratie sanitaire participative. Or, le mode de gouvernance des ARS ne présage rien en ce sens.

La modernisation du réseau hospitalier doit être négociée et non imposée. Les ARS devront être garantes de la coopération hospitalière entre les grands centres hospitaliers et les hôpitaux de proximité, en évitant le « cannibalisme hospitalier ». Les hôpitaux locaux constituent, me semble-t-il, un renfort indispensable pour les médecins généralistes et un point d’appui pour de nombreuses spécialités.

Dans certains secteurs particulièrement isolés, il faut permettre leur maintien, même en dessous des seuils déjà engagés par les ARS et certaines directions départementales, qui procèdent déjà à des maillages ne correspondant pas aux besoins des populations. Ces petits hôpitaux doivent être maintenus – j’y insiste –, et il faut encourager leur regroupement par fusion volontaire.

Pour conclure, monsieur le président, madame la ministre, vous l’aurez compris, la grande majorité des membres du groupe RDSE n’est pas convaincue par ce projet de loi, même amélioré par la commission des affaires sociales dont nous saluons le travail. Nous serons donc attentifs aux suites qui seront données aux très nombreux amendements dont nous partageons la philosophie, qu’ils émanent ou pas de notre groupe ; c’est en fonction du sort qui leur sera réservé que nous déciderons de voter pour ou contre votre texte. (Applaudissements sur les travées du RDSE. –Mme Nathalie Goulet applaudit également.)

 

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