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Discussions générales

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 _ Texte n° 82 (2009/2010)

Intervention de monsieur Gilbert Barbier

Gilbert BARBIER

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, la présentation qui nous a été faite ce matin du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 revêt un caractère quelque peu surréaliste, tant se succèdent des chiffres que chacun s’accorde à qualifier de « vertigineux », ou plutôt d’« abyssaux ».

M. François Autain. Oui !

M. Gilbert Barbier. Un déficit du régime général de 23,5 milliards d’euros en 2009, qui devrait atteindre plus de 30 milliards d’euros en 2010, près de 170 milliards d’euros de déficits cumulés, tous régimes confondus, à l’horizon 2013… Ces chiffres finiraient par perdre toute signification s’ils ne révélaient la menace réelle qui pèse sur notre système de protection sociale, « sanctuarisé » depuis soixante-cinq ans.

Bien sûr, il faut tenir compte du poids de la conjoncture. La crise financière et économique a eu en 2009, et aura encore en 2010, voire, je le crains, dans les années suivantes, une incidence majeure sur les comptes sociaux. Avec un recul de la masse salariale de 2 % en 2009, la perte de recettes atteint 11 milliards d’euros entre 2008 et 2009 !

L’an dernier déjà, j’avais émis de sérieux doutes sur les prévisions retenues par le Gouvernement pour bâtir son PLFSS et annoncer un retour à l’équilibre du régime général en 2012. Cette année encore, je ne suis pas très sûr de pouvoir partager votre vision, monsieur le ministre, quelque peu optimiste me semble-t-il.

Vous restez certes prudent pour 2010, en estimant que la progression du PIB devrait atteindre 0,8 %, mais l’hypothèse d’une croissance annuelle de 2,5 % du PIB et de 5 % de la masse salariale à partir de 2011 me semble particulièrement hasardeuse. Même si l’on assiste à une reprise d’activité, je crains que les recettes ne soient pas à la hauteur des espérances, car une crise comme celle que nous avons vécue ne se limite pas à un aller-retour rapide sur une courbe de Gauss… Après une dégradation aussi profonde, le retour au niveau antérieur de recettes sera lent, tandis que les dépenses continueront de progresser selon leur rythme propre.

Quoi qu’il en soit, rien ne serait plus dangereux que de tirer prétexte de la crise pour refuser de voir que, avant même son apparition, la sécurité sociale présentait un déficit structurel grave, ainsi que l’a souligné M. le rapporteur pour avis de la commission des finances ce matin.

Depuis le début des années quatre-vingt-dix, l’assurance maladie n’a pas connu une seule année d’excédent. Le déficit de la branche atteignait 6 milliards d’euros en 1996, 12 milliards d’euros en 2004 et devrait être voisin de 15 milliards d’euros en 2010, après, il est vrai, quelques années de baisse.

C’est donc une évidence : même dans les hypothèses les plus favorables, la seule reprise de la croissance ne suffira pas pour stabiliser durablement nos comptes sociaux.

Certes, les réformes n’ont pas été inexistantes, certaines pouvaient même paraître courageuses, mais elles sont lentes, semblant parfois se perdre dans les sables des compromis ou souffrir d’une application insuffisante ou partielle, quand elles ne sont pas obsolètes, voire contre-productives, comme l’a démontré la Cour des comptes à propos de certaines dispositions de la réforme des retraites de 2003.

Quant aux mesures d’économies proposées ces dernières années, pour indispensables et méritoires qu’elles soient, elles n’ont pas toujours eu le rendement attendu et ne sont pas à la hauteur des enjeux.

En réalité, on a voulu jusqu’à présent mettre en œuvre les réformes « faisables », c’est-à-dire souvent les moins impopulaires. Mais plus l’heure des choix est retardée, plus ces derniers induiront des conséquences douloureuses.

Comment justifier le report sur les générations suivantes du coût des inadaptations structurelles entre les dépenses, que nous n’arrivons pas à maîtriser, et les recettes, que nous ne voulons pas augmenter ? Le temps est venu, malgré la crise, des réformes profondes.

S’agissant des recettes, les niches sociales, dont certaines ont une justification contestable, sont évidemment un des premiers leviers. Vous vous y attaquez en proposant, notamment, une imposition des plus-values sur valeurs mobilières dès le premier euro et sur les contrats d’assurance-vie en cas de dénouement par succession. Une plus large révision de ces niches aurait dû être proposée.

En outre, l’Assemblée nationale a adopté un amendement sur un sujet emblématique, celui du droit à l’image collective des sportifs professionnels. Je suis personnellement favorable à cette mesure et je ne voterai d’ailleurs pas le report de six mois proposé par la commission des affaires sociales. En effet, le lobbying exercé par les clubs et les fédérations sur les parlementaires est à la fois honteux et indécent au regard de la situation de précarité de millions de foyers dans notre pays.

Mme Annie David. Oui, c’est indécent !

M. Gilbert Barbier. Les allégements de charges sociales, dont on peine à percevoir l’efficacité sur le niveau d’emploi, pourraient également offrir des marges de manœuvre. Je regrette que le Gouvernement n’ait pas cru bon d’y toucher ou de mieux les cibler. M. le rapporteur de la commission des affaires sociales propose d’ouvrir ce débat, et je m’en félicite. Examinons posément les incidences de ces mesures disparates et coûteuses.

Enfin, il nous faut mobiliser de nouvelles ressources. Vous nous proposez, cette année, une réforme du dispositif des retraites chapeaux et le doublement du forfait social. Pour ma part, je pense qu’il faut aller plus loin, en envisageant une hausse des prélèvements. Je sais que cette question est taboue, particulièrement en ces temps de crise, mais si nous ne la traitons pas frontalement, nous n’aboutirons jamais qu’à de fausses solutions.

M. Vasselle propose une augmentation modeste de la contribution au remboursement de la dette sociale, la CRDS, à hauteur de 0,15 %. J’ai moi-même déposé un amendement en ce sens, tendant à fixer un taux de progression légèrement supérieur, de 0,20 %, qui ne me paraît pas irréaliste, mais je me rangerai volontiers à la position de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Cependant, je proposerai que cette modeste augmentation soit exclue du bouclier fiscal.

Mme Annie David. Très bien !

M. Gilbert Barbier. C’est une question d’efficacité financière et d’équité sociale.

Mme Éliane Assassi. Très bien !

M. Gilbert Barbier. On ne peut demander aux seuls titulaires de revenus modestes ou moyens d’apporter une contribution supplémentaire au règlement de la dette !

M. Guy Fischer. Très bien, monsieur Barbier !

M. Gilbert Barbier. De plus, retenir cette proposition ne romprait pas l’engagement du Président de la République relatif au bouclier fiscal, fondé sur des taux qui ont été fixés voilà deux ans. Nous nous honorerions en l’adoptant.

Dans le même esprit, j’ai déposé un amendement visant à relever le taux de la contribution sociale généralisée, la CSG, de manière modeste sur les revenus d’activité et de façon plus significative sur les revenus du patrimoine et les produits de placement.

M. François Autain. C’est révolutionnaire !

M. Gilbert Barbier. On m’objectera certainement le poids déjà excessif des prélèvements obligatoires et les contraintes de compétitivité de notre économie…

Il est clair que nous avons besoin d’une grande remise à plat des prélèvements sociaux. Asseoir essentiellement les recettes sur le fruit du travail ne correspond plus à la réalité. En attendant cette hypothétique réflexion, nos concitoyens doivent comprendre que le maintien d’un haut niveau de protection sociale a un prix, et qu’il n’est ni raisonnable ni décent de le laisser à la charge des générations futures.

Dans ces conditions, le choix est mince : soit l’on augmente les prélèvements, soit l’on réduit drastiquement les dépenses.

Pour ma part, et quitte à choquer, je pense qu’il faudrait avoir le courage de repenser certaines prestations, de remettre en cause des avantages catégoriels non justifiés, de faire la part des choses entre ce qui relève de l’assurance et ce qui relève de la solidarité. On ne peut laisser filer les dépenses au rythme où elles vont, que ce soit pour la branche maladie ou, plus encore, pour la branche vieillesse. Notre système de protection sociale a certainement joué un grand rôle d’amortisseur en ces temps de récession, qui plaide plus que jamais pour sa sauvegarde, mais la crise ne doit pas éluder la question de sa soutenabilité financière. Ne pas vouloir transgresser le postulat de 1945 relève d’une utopie coupable en 2010 !

L’excellent rapport de M. Dominique Leclerc pose bien le problème concernant les retraites, qu’il s’agisse du régime général ou des régimes spéciaux. Je partage ses analyses.

Concernant l’assurance maladie, la commission des affaires sociales a auditionné, comme chaque année, le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM. Ce dernier nous a avoué son pessimisme d’une manière tout à fait directe. Son analyse est partagée par le Premier président de la Cour des comptes, qui nous a exposé, dans son style quelque peu abrupt, mais très réaliste, une situation que chacun connaît d’ailleurs.

On ne peut plus se contenter de demi-mesures en la matière. Il faut, bien entendu, poursuivre l’application de la politique de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie engagée ces dernières années, développer le recours aux médicaments génériques, mettre en œuvre les référentiels de la Haute Autorité de santé, la HAS, mener des campagnes de mise sous accord préalable des médecins « surprescripteurs », diffuser les contrats d’amélioration des pratiques individuelles, renforcer le contrôle des indemnités journalières.

Tout cela est bien. Pour autant, on comprend bien, en lisant les prévisions annexées au PLFSS, que ce ne sera pas suffisant. Même en fixant un ONDAM rigoureux de 3 % par an jusqu’en 2013, ce qui impose de réaliser chaque année 2,3 milliards d’euros d’économies nouvelles, le déficit de l’assurance maladie restera supérieur à 10 milliards d’euros.

Cela étant, il serait injuste de dire que, cette année, le Gouvernement baisse les bras. Il a pris des décisions courageuses dans ces moments difficiles, notamment l’augmentation du forfait hospitalier de 16 euros à 18 euros et la réduction à 15 % du taux de remboursement de certains médicaments dont le service médical rendu est faible. Sur ce dernier point, je me demande d’ailleurs pourquoi maintenir un remboursement si les médicaments concernés sont reconnus par la HAS comme inefficaces !

Ces mesures sont courageuses, certes, mais elles restent insuffisantes au regard du problème. Pourquoi ne pas aller plus loin, en proposant pour la période triennale à venir d’appliquer une franchise annuelle qui varierait en fonction du revenu des intéressés ?

Cette proposition est sans aucun doute provocatrice dans l’environnement économique et social actuel, mais certaines questions méritent d’être débattues. Pourquoi les assurés ne participeraient-ils pas, tant soit peu, aux frais de leur traitement à hauteur de leurs moyens financiers ? Peut-on, dans la situation actuelle de l’assurance maladie, continuer de servir les mêmes prestations à tous, aux plus vulnérables comme aux plus favorisés ? La prise en charge des petits risques doit-elle valoir pour tous ? Est-il logique que la solidarité nationale prenne en charge les soins et les arrêts de travail du lundi matin des accidentés du sport et des loisirs du dimanche ?

M. Guy Fischer. Calomnies !

M. Gilbert Barbier. Au-delà, certaines réformes me semblent plus porteuses d’économies. La réforme hospitalière de 2003, en particulier, avait suscité l’espoir d’un cercle vertueux, au bénéfice de l’efficacité et de la qualité des soins.

Il serait injuste de ne pas reconnaître les évolutions intervenues dans certains établissements hospitaliers, mais reconnaissons aussi que la maîtrise médicalisée des dépenses et les bonnes pratiques, telles qu’on les diffuse dans le secteur ambulatoire, n’ont pas encore trouvé toute leur place à l’hôpital. Certaines données statistiques sont taboues, comme par exemple le taux de mortalité et de morbidité des établissements d’hospitalisation. Or les malades exigent de plus en plus la vérité : pourquoi la leur cacher ?

Le Premier président de la Cour des comptes nous a aussi confirmé l’étonnante disparité des performances, même pour des hôpitaux de taille comparable.

M. Alain Gournac. Oui !

M. Gilbert Barbier. La non-application des recommandations en matière d’utilisation des blocs opératoires ou d’organisation des urgences pose également problème.

Les contrats d’objectifs et de moyens conclus entre les établissements et la tutelle devront nous permettre d’agir sur ces points.

Quant à la tarification à l’activité, il semble que l’absence de stratégie d’ensemble et de rigueur n’ait pas permis d’obtenir la dynamisation attendue des ressources dans les établissements. Même si des questions demeurent, notamment sur la part à donner aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC, on ne peut sans cesse changer les règles du jeu.

Pour reprendre les propos de notre rapporteur général Alain Vasselle, il est indispensable de clarifier à la fois le discours et la méthode.

Par ailleurs, comment accepter l’idée que les prix entre l’hôpital public et l’hôpital privé ou, pire encore, entre CHU, soient aussi disparates, allant du simple au triple pour un séjour en médecine, chirurgie ou obstétrique ?

Repousser encore la convergence tarifaire de 2012 à 2018, comme le Gouvernement l’a souhaité dans la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, était un mauvais signal. Vous proposez aujourd’hui une expérimentation de convergence ciblée sur quelques dizaines de groupes homogènes de séjours. Personnellement, je me rangerai à l’avis du rapporteur concernant la proposition de fixer la convergence à 2014.

D’une manière générale, la restructuration des établissements est plus que nécessaire : elle est indispensable à une prise en charge correcte de tous les patients.

On rabâche sans cesse la notion de « proximité des soins pour tous ». Mais chacun sait que proximité ne rime plus depuis longtemps avec qualité. Certains continuent d’entretenir ce mythe.

Il a été fait état de 185 plateaux techniques à activité insuffisante. Ce constat n’est pas d’aujourd’hui, mais les décisions de regroupement sont lentes à intervenir. Il est certes difficile de résister aux discours des élus locaux, par ailleurs, au fond d’eux-mêmes, certainement convaincus de l’évolution nécessaire.

J’espère que la mise en place des agences régionales de santé, ou ARS, accélérera le processus. Il faudra en tout cas une détermination politique sans faille pour ne pas céder aux pressions diverses.

Pour conclure sur l’hôpital, il me semble que les réformes sont plus subies que comprises. Il est vrai qu’elles ont fait l’objet de multiples aménagements. Nous gagnerions à avoir des règles claires qui s’inscrivent dans la durée.

Il y a bien entendu d’autres domaines où des actions sont possibles : les centres d’examen de santé, les contrôles médicaux de la CNAM, les admissions en affection de longue durée, ou ALD, les cotations des actes de radiologie et de biologie.

La tâche est immense, mais ne rejetons pas à plus tard les réformes nécessaires. Celles-ci devront associer l’ensemble des acteurs de santé et en premier lieu les professionnels. À ce sujet, concernant les médecins, il serait sage de proroger la convention actuelle dans l’attente de la désignation des trois collèges, comme cela a été voté dans la loi HPST.

Je ne doute pas de la volonté du Gouvernement d’agir efficacement pour le redressement d’une situation dangereuse pour l’avenir de la protection sociale.

C’est pourquoi, personnellement, je voterai ce PLFSS, même s’il manque d’une certaine ambition. Mais j’attends un engagement fort de votre part pour dégager des réformes d’ampleur en 2010, notamment lors du grand rendez-vous sur les retraites.

En revanche, la grande majorité du groupe RDSE ne votera pas ce texte, estimant qu’il augmente encore le reste à charge des assurés, transfère des dépenses sur les assurances privées, ne s’attaque pas suffisamment aux niches sociales et ne prévoit pratiquement rien pour les nouvelles recettes. (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi qu’au banc des commissions. – M. Yves Daudigny applaudit également.)

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