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Discussions générales

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 _ Texte n°84 (2010-2011)

Intervention de monsieur Gilbert BARBIER

Gilbert BARBIER

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, je voudrais tout d’abord féliciter les rapporteurs pour leur excellente présentation de ce vaste budget de plus de 450 milliards d’euros, toutes branches confondues.

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale forme un ensemble avec le cadrage pluriannuel prévu à l’annexe B et la loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 adoptée voilà quelques jours dans la foulée de la réforme des retraites.

La question principale est de savoir si ces projets répondent véritablement à l’exigence de redressement structurel des comptes sociaux au sortir d’une crise conjoncturelle importante que l’on voudrait voir s’éloigner. Malheureusement, je n’en suis pas persuadé !

Certes, les résultats pour 2010 sont moins mauvais que ce qui était prévu voilà un an. C’est encourageant, mais il me semble malheureusement que les perspectives macroéconomiques retenues pour les années à venir sont un peu trop optimistes. Dès lors, les déficits vont continuer à s’accumuler année après année, l’ampleur des besoins ne faisant que s’accentuer, sous l’effet notamment des évolutions démographiques.

Nous reportons cette année encore la résorption de la dette de la CADES à une date bien lointaine, à défaut de demander un effort supplémentaire aux Français. Une augmentation ponctuelle et modérée du taux de la CRDS, de plus de deux points, comme le suggère M. le rapporteur général, aurait au moins permis à la CADES de rembourser les dettes qui lui seront transférées en 2011. J’ai moi-même déposé un amendement ayant pour objet de proposer une augmentation moindre. Je crois qu’il est temps de sortir d’un trop grand dogmatisme en la matière.

J’ai bien conscience que les prélèvements obligatoires sont déjà très élevés dans notre pays, mais renvoyer année après année aux générations suivantes le soin d’assumer les frais de fonctionnement actuels de notre protection sociale me paraît être une attitude irresponsable, voire coupable.

Que l’on emprunte pour investir dans de grands travaux, dans la recherche et les sciences du futur, soit ! Mais emprunter pour subvenir aux dépenses courantes de frais médicaux, d’indemnités journalières, de retraites, ce n’est pas satisfaisant ! Autant on peut admettre une telle solution en période de crise majeure, autant le recours systématique à l’emprunt n’est pas acceptable.

Si nous ne voulons pas augmenter les prélèvements sociaux, répartissons-les au moins d’une manière plus équitable. Évitons de créer des rentes de situation incompréhensibles, choquantes, comme cela a pu être le cas pendant quelques années avec les retraites chapeaux, les stock-options ou des niches sociales qui n’apportent pas les résultats attendus en matière d’activité économique et de créations d’emplois.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale corrige un certain nombre de ces anomalies, notamment au travers de ses articles 10 et 11. Cela est très bien, mais soyons réalistes : chasser les niches fiscales ou taxer les plus riches, comme le prônent certains, n’est pas la solution miracle pour résorber la totalité des déficits !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Certes !

M. Gilbert Barbier. Il faut des mesures plus structurelles. C’est d’ailleurs pourquoi j’ai soutenu la réforme des retraites, malgré son impopularité.

Quoi qu’il en soit, je crains que les propositions d’aujourd’hui ne suffisent pas à faire disparaître le sentiment d’injustice ressenti par beaucoup de nos concitoyens, à tous les niveaux de la société. Peut-être est-ce faute d’avoir pu ou voulu traiter certaines questions symboliques, comme celle du bouclier fiscal ? Peut-être est-ce également dû au fait que le corporatisme, encore très présent en France, déforme les réalités ? Chacun se considère plus mal traité que les autres.

Une telle segmentation de notre société est pour le moins inquiétante ; elle se traduit par un manque de confiance entre nous, une suspicion généralisée, un clivage catégoriel dangereux. Et je laisse de côté le combat politique, où la démagogie l’emporte parfois sur l’esprit de responsabilité ! Il est toujours facile de promettre ce que l’on sait parfaitement ne pas pouvoir tenir.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est à l’opposition qu’il faut le dire !

M. Gilbert Barbier. Nous avons pourtant un devoir de vérité à l’égard de nos concitoyens : qu’il s’agisse de l’État ou des collectivités locales, la France vit au-dessus de ses moyens. Notre système de couverture sociale, sujet qui nous préoccupe aujourd’hui, n’illustre que trop bien, malheureusement, ce propos.

Ainsi, pour pouvoir assumer les dépenses de fonctionnement de l’an prochain, nous allons ajouter quelque 21 milliards d’euros supplémentaires à une dette qui s’élève déjà à 130 milliards d’euros. Malgré cela, le déficit global sera encore de 15,3 milliards d’euros en 2014, dont une part importante pour la branche maladie.

Nous sommes bien loin d’un retour à l’équilibre. Faut-il aller plus vite, comme nos voisins européens ? Bien sûr, comparaison n’est pas raison, mais un redressement des comptes sur la base d’une volonté politique est préférable à une réforme brutale sous la contrainte des puissances financières.

Pour sortir de l’impasse actuelle, des solutions existent. Certes, leur mise en œuvre prendra du temps et suppose des changements de comportement de toutes les parties prenantes du système. Mais elles existent. Comment ne pas relever, par exemple, la disparité à peine croyable des consommations médicales entre la France et ses voisins européens, ou encore celle des indications chirurgicales selon les régions et les départements ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Exactement !

M. Gilbert Barbier. Au cours de l’examen du projet de loi portant réforme des retraites, nous avons voté la mise en chantier dès 2013 d’une réflexion nationale sur les objectifs et les caractéristiques d’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse. Pourquoi ne pas en faire de même pour les branches maladie et famille ? Ce sujet est-il tabou ? Certaines prestations sociales ne pourraient-elles être attribuées sous condition de ressources ? Ne faut-il pas réexaminer celles qui le sont, en révisant les plafonds d’attribution ?

L’an dernier, j’avais déjà déposé un amendement en ce sens, visant à instaurer une franchise de prise en charge des dépenses de santé en fonction des revenus des intéressés. Par exemple, un foyer assujetti à la troisième tranche du barème de l’impôt sur le revenu ne peut-il assumer une dépense de santé annuelle de 200 euros à 300 euros sans avoir recours au remboursement ? Je renouvelle cette proposition aujourd’hui. Je note d’ailleurs que la commission Attali la reprend sous une autre forme, en évoquant la création d’un « bouclier sanitaire », terminologie dont je me méfie toutefois ! La prise en charge du petit risque serait ainsi soumise à condition de ressources. Un jour ou l’autre, nous y arriverons, de même qu’à une refonte de la prise en charge des affections de longue durée, qui constitue une urgente nécessité. Au-delà du fait qu’il représente le plus fort pourcentage d’augmentation des dépenses de santé, le dispositif actuel des ALD engendre en effet une profonde injustice devant la maladie.

Les principes généreux de l’État-providence qui ont prévalu à la création de la sécurité sociale en 1945 ont-ils toujours un sens en 2010 ?

M. François Autain. Oui !

M. Gilbert Barbier. Certes oui pour les plus faibles d’entre nous ! Mais, à force de tirer sur la corde, les inégalités déjà présentes en matière d’accès aux soins risquent de s’aggraver. La solidarité, quand elle est synonyme de gratuité, est source de dérives. Sans renier ces principes, nous pourrions les revisiter, au moins pour partie, dans le sens d’une plus grande équité.

Les Français seraient-ils prêts à regarder en face ce grave problème budgétaire et à accepter une grande réforme ? Cela n’est pas évident, et pourtant nous devrions ouvrir ce chantier le plus rapidement possible, après ceux des retraites et de la dépendance. La question doit être posée clairement : par qui et pour qui le risque maladie doit-il être couvert ?

Quoi qu’il en soit, une telle réforme ne pourra pas se faire contre les Français, et encore moins sans la participation des professionnels de santé.

M. Guy Fischer. Ah ! Parlons-en !

M. Gilbert Barbier. Or, parmi ces derniers règne aujourd’hui un grand désenchantement, sinon une amertume, qui contribue à dresser un mur d’incompréhension entre les deux acteurs principaux de l’assurance maladie, l’État et les professions médicales. Soit dit par parenthèse, ce n’est pas l’amendement adopté à l’Assemblée nationale concernant la cotisation maladie des médecins du secteur 2 qui va arranger les choses.

Je ne sais où se situent exactement les responsabilités, mais l’absence de dialogue est bien préjudiciable à une bonne gouvernance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais nous dialoguons très bien !

M. Gilbert Barbier. De nombreuses avancées tournent court ; nous aurons à y revenir dans la discussion des articles. La refonte de la nomenclature, le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, le secteur optionnel, la convention partenariale : le traitement de tous ces dossiers piétine, comme celui d’autres points techniques. Une série de mesures ont été prises dans le secteur de la médecine de ville pour réduire les déficits, mais elles n’apportent pas de solutions pérennes.

M. Guy Fischer. Ils ne veulent rien payer !

M. Gilbert Barbier. En outre, comme chaque année, il nous faut aussi évoquer le problème de l’hôpital. (M. Guy Fischer s’exclame.) L’hospitalisation publique et privée représente près de la moitié des dépenses de l’assurance maladie.

M. François Autain. Un peu moins, quand même !

M. Gilbert Barbier. En leur temps, les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH, devaient remédier à l’inadéquation de l’offre. Toutefois, comme l’a indiqué M. le rapporteur général, malgré quelques avancées, le bilan reste très maigre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elles sont installées depuis six mois seulement !

M. Gilbert Barbier. La loi HPST, en créant les ARS, dotées de missions élargies et de pouvoirs accrus, devrait en théorie relancer cette démarche.

M. François Autain. En théorie seulement !

M. Gilbert Barbier. L’objectif est de rendre notre système plus efficace, en suscitant certaines économies qui, loin de nuire à la qualité des soins, peuvent au contraire garantir une prise en charge plus adaptée.

La restructuration des plateaux techniques est une urgence, non pas avant tout pour diminuer les coûts, certes disproportionnés pour une partie d’entre eux, mais parce que la sécurité des soins administrés y est parfois moindre.

L’évolution des techniques fait qu’aujourd’hui l’hyperspécialisation est gage de meilleurs résultats pour le patient. Chacun de nous préférera, en tant que de besoin, se faire poser une prothèse de hanche par un praticien qui en pose cent dans l’année plutôt que par un autre qui en pose dix. Encore faut-il qu’une indication raisonnable soit portée et que la course à l’acte soit évitée…

M. François Autain. Il ne faut plus rémunérer à l’acte !

M. Gilbert Barbier. À ce sujet, permettez-moi, madame la ministre, d’ouvrir une parenthèse : ne faudrait-il pas confier à l’Ordre des médecins, comme il le souhaite, un rôle plus important en matière de contrôle de l’activité, des tarifs, des dépassements ?

M. François Autain. Les médecins sont incapables de s’autoréguler !

M. Gilbert Barbier. L’an dernier, l’amendement que j’avais déposé en ce sens a été refusé. Votre position a-t-elle évolué, madame la ministre ? Il serait largement préférable que les médecins et les auxiliaires médicaux assurent leur propre police, plutôt que de laisser l’autorité administrative tout contrôler. (M. François Autain s’exclame.)

Demain, les ARS devront établir, avec l’ensemble des acteurs de la santé, la carte globale d’accès aux soins sur le territoire régional, en ambulatoire, en hospitalisation, en médicosocial. Il me semble cependant que les grandes orientations relèvent d’un schéma national répartissant les moyens au mieux des intérêts du patient d’abord, des finances ensuite. Les rôles respectifs de la médecine de ville, de l’hôpital et des établissements médicosociaux doivent être définis : c’est au Gouvernement et au Parlement de le faire.

Il faudra, là aussi, éviter les effets d’aubaine. Dans cette perspective, je soutiens tout à fait la proposition de soumettre à accord préalable l’admission des patients en soins de suite et de rééducation.

Les évolutions des prises en charge, notamment avec l’hospitalisation de jour ou à domicile, devront être soigneusement évaluées dans le temps. Nous aurions intérêt par exemple à conforter et à encourager la dialyse à domicile. Qu’il me soit aujourd'hui permis de mettre en exergue la première place de ma région, la Franche-Comté, en la matière.

La loi HPST devrait également mieux responsabiliser les directeurs d’établissement et leur permettre la mise en place d’une gestion plus rationnelle. Depuis trois ans, certains établissements se sont engagés dans cette voie, mais il existe encore de nombreux points faibles. Les plans de retour à l’équilibre financier devraient être imposés.

On le sait, l’instauration des 35 heures a été une cause essentielle de la désorganisation hospitalière. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est évident !

M. Jean-Pierre Sueur. Cela devient un rituel !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être, mais il est utile de rappeler certaines évidences !

M. Gilbert Barbier. La mise en place d’une évaluation systématique des dépenses des établissements doit permettre des gains de productivité et une plus grande cohérence entre établissements d’une même région.

D’ailleurs, il est curieux d’entendre les responsables de la CNAM affirmer que l’hôpital est un sujet tabou. Pourtant, nous pouvons, j’en suis persuadé, trouver là des sources d’économies substantielles, sans – je le répète – que le patient ait à en subir les conséquences.

M. de Kervasdoué caricature peut-être lorsqu’il évoque « trop d’hospitalisations, trop d’hôpitaux, trop de médicaments, trop d’actes faits et refaits »,…

M. François Autain. C’est vrai qu’il y a trop de médicaments !

M. Gilbert Barbier. … mais où en est-on de la restructuration des plateaux techniques, à quand la réorganisation des services des urgences ? C’est sur ces points qu’il convient d’agir, plutôt que de procéder à des expérimentations comme celles que vous nous proposez, madame la ministre, avec les « maisons de naissance ». Alors que de nombreuses petites maternités ont été fermées au bénéfice de la très juste obligation de sécurité, créer de nouvelles structures, dont l’Assemblée nationale a déjà montré les limites organisationnelles, ne me semble pas devoir être la priorité du moment, sauf à céder à des lobbies dont les finalités ne sont pas toujours évidentes…

M. Guy Fischer. Ah, les lobbies !…

M. François Autain. Surtout le lobby des médicaments !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Et le lobby de la CGT ?

M. Gilbert Barbier. Médecine de ville, médecine hospitalière, secteur public, secteur privé : il faut d’urgence renouer le dialogue, car rien ne pourra se faire sans la participation des professionnels. L’échec malheureux de l’organisation sanitaire lors de la pandémie grippale H1-N1 doit nous servir de leçon.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 comporte des mesures intéressantes, positives, pour réduire le déficit de la branche maladie, mais il est certainement possible de dégager des marges de manœuvre supplémentaires. Je l’ai souligné à propos du secteur de l’hospitalisation, notamment, sans évoquer le problème de la convergence intersectorielle. Encore faut-il sensibiliser les acteurs et les patients aux exagérations, aux prescriptions abusives, à la fraude.

Madame la ministre, dans l’attente d’un grand débat sur la prise en charge du risque santé, dans l’attente d’une loi de santé publique qui tarde à venir, nous essaierons, tout au long de cette discussion budgétaire, de vous aider dans cette tâche difficile, en souhaitant une écoute partagée. (Applaudissements sur certaines travées du RDSE et de l’Union centriste.)

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