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Discussions générales

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015

Intervention de Gilbert Barbier

Gilbert BARBIER

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Madame la présidente, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame et messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, à écouter Mme la ministre et vous-même, monsieur le secrétaire d'État, tout irait pour le mieux dans le meilleur des mondes…

M. Christian Eckert, secrétaire d'État. Nous ne disons pas cela !

M. Gilbert Barbier. … et vous seriez sur la bonne voie pour faire disparaître les déficits sociaux à un horizon tout proche, retardé tout de même, si j'ai bien compris, de deux années supplémentaires. Selon vous, nous aurions le meilleur système de santé possible et un accès aux soins de qualité serait garanti à tous.

Quel dommage, ce langage de circonstance ! Quel dommage de ne pas reconnaître, ici ou là, quelques graves insuffisances. Car si tout n'est certes pas tout noir, tout n'est pas non plus tout blanc !

Je n'ignore pas les contraintes du moment ; mais sont-elles une raison pour ne pas s'attaquer à des réformes profondes propres à apporter des solutions pérennes à un système à bout de souffle dans de nombreux domaines ?

À cet égard, j'ai observé que Mme la ministre avait utilisé l'expression de « réformes structurantes », alors que M. le secrétaire d'État a parlé de « réformes structurelles ». J'avoue qu'il y a là une distinction qui m'échappe un peu et au sujet de laquelle il serait utile que nous obtenions quelques éclaircissements.

Vous me répondrez, monsieur le secrétaire d'État, comme vous l'avez fait devant l'Assemblée nationale, que la majorité précédente est responsable de la situation présente. Certes, elle n'est pas exempte de reproches, mais l'argument est un peu dépassé : il n'est plus audible, il lasse et il ne convainc plus. À la vérité, nous serions en droit d'espérer d'autres réponses au bout de trois ans de gestion.

D'autant qu'il y a urgence à lancer de véritables réformes, « des réformes structurelles seules à même d'infléchir durablement l'évolution tendancielle des dépenses », comme le signale la Cour des comptes. Urgence à traiter les déficits chroniques de l'assurance maladie et de l'assurance vieillesse, ce qu'on ne fera pas en se contentant de manier ce magnifique instrument qu'est le rabot.

Or, cette année comme les précédentes, vous avez raboté. À la vérité, vous rabotez toujours un peu plus et toujours les mêmes : les retraités, la médecine de ville, l'industrie pharmaceutique, les médecins. Cette année, de surcroît, vous avez choisi de vous en prendre plus particulièrement à la politique familiale.

D'ailleurs, s'agissant des médecins, Mme la ministre va réussir le tour de force de rassembler contre son projet de loi relatif à la santé la quasi-totalité des syndicats médicaux, sans compter l'Académie de médecine – exploit qui n'a que peu de précédents !

En ce qui concerne les articles d'équilibre, nous avons besoin de patience, de persévérance et d'une bonne dose de paracétamol pour pouvoir nous y retrouver. La Cour des comptes n'a-t-elle pourtant pas demandé au Gouvernement d'« assurer une information appropriée du Parlement sur la formation des soldes retracés par les tableaux d'équilibre, en mettant fin aux contractions injustifiées de produits et de charges » ?

N'a-t-elle pas aussi signalé, entre autres défis, ceux « des lois de financement à moderniser », « des dépenses de ville à réguler beaucoup plus vigoureusement » et « des gains d'efficience à mobiliser plus fermement à l'hôpital » ?

Les économies évoquées par le Gouvernement n'existent que par rapport à un tendanciel plus théorique que réaliste. Il serait tellement plus clair pour tout le monde de présenter l'évolution des dépenses et des recettes en valeur absolue !

Cette année, comme nous l'avons fait en 2013 et comme certainement nous le ferons en 2015, nous allons transmettre aux générations futures une dette supplémentaire de 15 milliards d'euros, contractée pour couvrir ce qui n'est, comme cela a été signalé, que le fonctionnement au jour le jour de notre système. Madame la ministre, s'il y a une politique inique, je crois bien que c'est celle-là ! Vous entendez d'ailleurs créer quelques dépenses supplémentaires, comme le tiers payant généralisé. Dormez, bonnes gens, vous serez soignés gratis et vos enfants paieront !

Pour m'en tenir seulement à la santé publique, malgré vos paroles lénifiantes, le constat est alarmant : notre système de santé, quoi que vous en disiez, se dégrade, et notre système de soins est malade. Ainsi, un constat s'impose avec de plus en plus d'évidence : des distorsions considérables existent en matière d'accès à des soins de qualité dispensés avec une sécurité assurée.

Nos hôpitaux généraux sont en grande difficulté et les faits malheureux d'Orthez ne sont que la manifestation d'un mal lancinant. Alors que les vacances de postes médicaux se multiplient, les établissements ont recours à des personnels dont il serait indispensable de vérifier la formation, la compétence et l'équivalence des diplômes. Il serait également nécessaire d'encadrer les abus de certaines officines pourvoyeuses de personnel de remplacement.

En 2008, une étude de l'Inspection générale des affaires sociales a dénombré près de cent trente plateaux techniques qui fonctionnaient de manière insuffisante, voire dangereuse. Les évolutions ayant été peu nombreuses depuis cette date, il serait urgent, madame la ministre, de faire à nouveau le point sur la question. Le problème réside dans le trop grand nombre d'établissements et de services. Il faudrait donc, comme vient de le souligner M. le président de la commission des affaires sociales, rationaliser les structures et en reconvertir, voire en fermer certaines.

Nos concitoyens ont le droit de bénéficier, quelle que soit leur situation sociale ou géographique, de soins de qualité optimale. On ne peut pas faire tout partout, et tout bien !

Les évolutions de la médecine conduisent à une plus grande spécialisation, et c'est bien ainsi. Seulement, une médecine à deux vitesses s'installe : d'un côté, les patients qui savent et se renseignent, de l'autre ceux qui ont encore une confiance aveugle dans le système. Vous le savez, madame la ministre, et je comprends que cela vous gêne. À tel point que vous prévoyez, dans votre projet de loi relatif à la santé, de verrouiller les données épidémiologiques et statistiques sur la morbidité des établissements et des services.

Ces paroles peuvent paraître brutales, mais il convient de rappeler la réalité de cette dégradation quotidienne.

La restructuration est un sujet bien sûr déplacé, c'est un tabou auquel vous n'osez pas toucher. Le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, que j'interrogeais il y a un an, avouait qu'il s'agissait d'un mur infranchissable. Pourtant, il y a là un gisement d'économies importantes et un facteur d'amélioration de la qualité des soins. Il est temps d'admettre que les emplois hospitaliers ne peuvent être la variable d'ajustement de la désindustrialisation locale.

J'en viens à un sujet que vous avez évoqué, celui de la prévention et de la politique vaccinale. En septembre dernier, le président du Haut Conseil de la santé publique a fait part de son inquiétude et de son agacement devant la politique vaccinale, la taxant de politique « illisible, complexe et inégalitaire ». Il demandait que le programme 2012-2017 soit effectivement mis en œuvre. Cette insuffisance générale se retrouve dans la couverture vaccinale contre la rougeole, les infections à méningocoques, les papillomavirus, l'hépatite B, sans parler de la grippe endémique.

Sans vous inspirer des déboires de votre prédécesseur, vous envisagez de demander aux pharmaciens de vacciner. La malheureuse expérience de l'épidémie H1N1 devrait, à mon humble avis, vous inspirer la plus grande prudence. Ne vaudrait-il pas mieux, autant que faire se peut, éviter de court-circuiter les médecins dans ce domaine ?

Un autre sujet d'inquiétude est l'allongement important des délais pour obtenir un examen en IRM, ce qui entraîne une dégradation patente des soins. J'ai pris bonne note de vos promesses. Mais en attendant, je citerai les propos du président de la Fédération nationale des médecins radiologues : les délais d'attente sont devenus insupportables pour les patients en 2014, la pire année depuis onze ans ; le délai moyen est passé de 30,5 jours en 2013 à 37,7 jours en 2014. Cette personne est sûrement très mal intentionnée, toujours est-il que les conséquences de cet état de fait en pathologie tumorale sont particulièrement préjudiciables. Le raccourcissement des délais à vingt jours en moyenne n'était-il pas l'un des objectifs du troisième Plan cancer ?

Que dire des incidences en matière d'accidents vasculaires cérébraux et de pathologies intracrâniennes ? On opère en urgence des patients qui n'auraient pas forcément eu besoin de l'être si l'on avait pu pratiquer cet examen.

Le directeur général de la CNAM a soulevé le problème, mais vous craignez, madame la ministre, une augmentation trop rapide du nombre d'examens et vous voulez maîtriser les coûts en limitant les autorisations.

Il serait pourtant plus logique, selon moi, de réduire ou de supprimer les remboursements en pathologies traumatiques musculaires et ostéoarticulaires, pour lesquelles on pratique des examens à tout-va, avec de véritables abus. Pour commencer, cela libérerait des plages pour les malades chez qui l'on suspecte un cancer du sein ou de la prostate… Mais là aussi, vous préférez sortir le « rabot » et interdire les installations !

J'en viens au médicament qui est j'en conviens, la variable d'ajustement traditionnelle. Une fois de plus, vous faites peser l'essentiel des mesures d'économies sans trop de discernement : 1,1 milliard d'euros d'économies à faire, je crois. À la limite, pourquoi pas encore cette année ? Je pense qu'il faudrait faire preuve de plus d'acuité en ajustant le remboursement là où l'efficacité est prouvée.

Je l'ai répété maintes fois : notre système de commissions et d'agences est d'une complexité sans nom. Force est de constater qu'il faudra, là encore, beaucoup de persévérance pour s'y retrouver. Les nouvelles dispositions contenues dans ce projet de loi ne traduisent pas la simplification administrative annoncée…

Aussi, à ce stade de la discussion, n'évoquerai-je que quelques points dont nous pourrons débattre au moment de la discussion des articles. Parmi les dix blockbusters représentant près de 6 milliards d'euros, pourquoi continuer à rembourser certains d'entre eux, alors que leur amélioration du service médical rendu, ASMR, est classée en catégorie V ?

Pourquoi continuer à rembourser les médicaments en sus de tarification ayant des équivalents en autorisation de mise sur le marché, AMM, si ce n'est pour faire glisser des dépenses hospitalières vers la médecine de ville ? (Mme Catherine Génisson acquiesce.)

Madame la ministre, s'agissant des médicaments traitant de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la DMLA, où en sont les négociations promises il y a plus d'un an ? Je ne suis pas le seul à insister sur ce point, le rapporteur de l'Assemblée nationale vous a interpellé plusieurs fois à ce sujet, et il y a des économies importantes à la clé…

Autre question que pose ce budget : les cotisations dues avec l'application du fameux W sont-elles cumulatives avec celles dues au titre du nouveau L ? Je n'ai pas trouvé la réponse ! (Sourires.)

Je pourrais poursuivre sur les remises, les rétrocessions, les ruptures d'approvisionnement, les génériques, les « biosimilaires », sans parler des produits de santé. Je m'interroge également sur ce revirement incompréhensible s'agissant du plasma industriel importé, qui remet très sérieusement en cause la collecte sanguine et suscite l'inquiétude légitime des associations.

Tous les acteurs du secteur du médicament, du fabricant au patient, et principalement ce dernier, ont besoin de clarté, de transparence. Or certaines dispositions de ce texte ne vont malheureusement pas dans ce sens.

Pour conclure sur la transparence prônée par le président de la commission des affaires sociales, à quand l'open data à la CNAM ? La caisse détient les données nécessaires pour savoir qui fait quoi et comment. Elles permettraient de traiter directement les problèmes qui minent notre système. Alors pourquoi ne pas ouvrir cette base de données ? Le directeur général de la CNAM nous a expliqué qu'il faudrait une loi pour cela…

Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'État, nous sommes tous attachés à notre système de protection sociale. Je ne fais pas de procès d'intention, mais pour le conserver, il faudrait au moins abandonner la solution du rabot et agir avec plus de finesse, en commençant par engager une vraie concertation avec tous les acteurs de la santé publique. (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC et de l'UMP.)

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