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Débat sur le financement de l'hôpital

Intervention de Gilbert Barbier

Gilbert BARBIER

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, je voudrais tout d’abord saluer le travail approfondi que Jacky Le Menn et Alain Milon ont réalisé sur la T2A, sujet complexe et souvent traité de façon trop idéologique, par ses partisans comme par ses détracteurs.

Le rapport de nos deux collègues est avant tout pragmatique et je partage globalement leur analyse des atouts et des défauts de la T2A.

Loin de remettre en cause le principe de cette dernière, les auteurs proposent des solutions pour en améliorer la pratique.

Beaucoup d’entre elles me paraissent souhaitables : tel est le cas du financement hors activité des investissements immobiliers, de l’adoption d’une nouvelle classification commune des actes médicaux permettant de financer plus justement le temps médical – je plaide en ce sens à chaque examen de projet de loi de financement de la sécurité sociale – ou encore de la stabilisation des tarifs sur une base pluriannuelle afin de donner plus de visibilité aux établissements.

En revanche, messieurs les rapporteurs, je ne souscris pas à votre proposition de suspendre la convergence tarifaire.

Certes, celle-ci ne saurait être érigée en dogme mais on ne peut ignorer le fait qu’une appendicectomie coûte jusqu’à quatre fois plus cher dans un centre hospitalier universitaire que dans une clinique. Je vous l’accorde, la comparaison est complexe puisque les groupes homogènes de séjour – les GHS – en clinique ne couvrent pas les honoraires et, je l’admets, il existe des variantes dans les modes de prise en charge.

Aussi, quel contenu donne-t-on au mot « suspension » ? S’agit-il d’abandonner purement et simplement le principe de la convergence tarifaire et, dès lors, que souhaite-t-on faire ?

Quoi qu’il en soit, ce renoncement me paraît essentiellement politique.

Je m’interroge également sur l’opportunité de suspendre le passage à la T2A pour les hôpitaux locaux et les soins de suite et de réadaptation – les SSR –, aujourd’hui très coûteux dans le cadre d’un ONDAM fermé.

Les auteurs ont aussi mené une réflexion très intéressante sur la qualité et la pertinence des actes et des séjours. De fait, on constate de surprenantes variations régionales sur des interventions courantes comme la césarienne, l’appendicectomie, les angioplasties ou encore la libération du canal carpien.

Alain Milon a également évoqué le fait que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés. Que ce chiffre soit dû au caractère inflationniste de la T2A ou à la volonté des médecins de se prémunir d’éventuels contentieux, il y a probablement là, madame le ministre, des sources d’économies potentielles, qui méritent d’être exploitées.

En effet, soyons lucides : la T2A est l’arbre qui cache la forêt ! On ne peut tout demander à un système de financement ; c’est de la refondation de l’hôpital qu’il faut parler.

Certes, il existe des établissements en situation de grande difficulté, qui vivent d’expédients, d’aides ponctuelles du ministère, de lignes de trésorerie de plus en plus difficiles à renouveler. C’est le cas de plusieurs CHU, comme cela a été souligné par Jacky Le Menn. Le sujet est préoccupant. Le poids de l’histoire, des investissements mal calibrés, un recours massif à l’endettement ont déséquilibré la situation financière.

Mais, dans le même temps, on enregistre de très beaux résultats. Les déficits ne sont pas inéluctables : certains établissements sont à l’équilibre, alors qu’ils pratiquent les mêmes tarifs que les autres, et d’autres y sont revenus en se réorganisant de fond en comble afin d’allouer au mieux la ressource sans perdre en qualité de prestations.

Aujourd’hui, cela a été dit, 80 % du déficit se concentrent sur moins de 50 établissements, pour l’essentiel des CHU. Ces derniers ont eu tendance à négocier des moyens supplémentaires, plutôt que de chercher une meilleure efficience par des réformes structurelles.

D’ailleurs, la Cour des comptes soulignait que ces CHU bénéficiaient de modalités de financement plus favorables que les autres hôpitaux publics, alors que leur spécificité est, finalement, toute relative. Selon l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH, l’activité spécifique des CHU représenterait 2,14 % du total, le reste relevant du commun. Par ailleurs, certains ne font que peu ou pas de recherche et perçoivent pourtant la dotation correspondante.

Le déficit hospitalier doit nous interroger sur le nombre des établissements de santé. Si le rapport de nos collègues mérite bien des éloges, il évite ce sujet qui fâche !

N’y a-t-il pas trop d’hôpitaux ? Faut-il en fermer ? Ne doit-on pas, dans certains d’entre eux, arrêter des activités ? Selon moi, la réponse est clairement oui, même si elle n’est pas politiquement correcte.

D'ailleurs, cette position n’a rien de comptable. Elle repose sur une exigence légitime : la sécurité et la qualité des soins. Qui d’entre nous préférerait un chirurgien qui pratique un type d’intervention trois fois par an à un autre qui la pratique trois fois par jour ? (Mme Nathalie Goulet s’exclame.)

D’ailleurs, les patients ne s’y trompent pas, en dépit de ce qui peut leur en coûter : ainsi, 80 % des actes programmés sont effectués dans des cliniques privées.

Par exemple, dans le département de la Marne, où il n’y a que très peu d’offre à tarifs opposables, 40 % des patients viennent des départements voisins, alors même qu’ils ne seront pas forcément bien remboursés.

La loi HPST avait des défauts, certes, mais elle encourageait la restructuration des hôpitaux, notamment avec les coopérations. Cela permet une meilleure spécialisation, gage d’une sécurité accrue des soins. Où en est-on ?

La T2A peut être un obstacle, bien sûr, mais les élus locaux le sont tout autant. Alors que de nombreuses cliniques ont fermé dans l’indifférence totale, dès que l’on touche à l’hôpital, tout est bloqué ! J’ai fait partie d’une commission chargée par Mme Bachelot-Narquin de donner un avis sur la fermeture de 127 plateaux de chirurgie considérés comme insuffisants. Ce programme a été enterré par M. Xavier Bertrand, mais certains sont toujours peu fiables en termes de sécurité : les fermer permettrait de réallouer des financements aux plateaux qui fonctionnent correctement.

La mission de l’hôpital est de soigner, et non de maintenir des emplois. J’ajouterai qu’il n’a pas vocation à être un lieu où convergeraient, par défaut, tous les problèmes qui ne peuvent pas trouver de solution ou de réponse organisée. L’hôpital est là pour fournir, au bon moment, un apport puissant de compétences cliniques et techniques.

La tarification au parcours que proposent nos collègues Le Menn et Milon dans leur rapport est une notion très intéressante. Avec le développement des pathologies chroniques, qui représentent plus de 60 % des dépenses de santé, nous aurions sûrement intérêt à trouver un mode de tarification incitant à un travail soignant plus transversal entre l’hôpital, les soins de ville et le secteur médico-social, appuyé sur des formes d’exercice pluri-appartenantes et pluri-professionnelles.

Pour conclure, il convient d’anticiper les mutations de l’hôpital, ce qui ne passera pas nécessairement par la T2A. Aujourd’hui, les questions essentielles sont celles de la gestion des maladies chroniques, de l’organisation des soins en amont et en aval de l’hôpital, de l’hospitalisation en ambulatoire et de la concentration des plateaux techniques de qualité. Il est surtout urgent d’effectuer des travaux sur la pertinence des soins et sur les actes inutiles. (Mme Muguette Dini ainsi que MM. Gérard Larcher, Alain Bertrand et Félix Desplan applaudissent.)

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