Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019-2

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'État, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, nous entamons cet après-midi l'examen de l'un des textes les plus importants de l'année, puisqu'il s'intéresse aux questions sociales et de santé, première préoccupation des Français.

Les chiffres annoncés nous incitent à l'optimisme : le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit le retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2019, pour la première fois depuis 2001, et les projections confirment l'apurement de la totalité de la dette à l'horizon de 2024.

Nous nous félicitons de cette nouvelle, qui conforte un modèle social dont nous pouvons être fiers, mais qui ne doit pas être déconnecté d'un service public d'accès aux soins équitable et de qualité. J'ai confiance – optimisme oblige – en notre intelligence collective pour maintenir ce difficile et fragile équilibre, dans un monde en pleine mutation qui ne facilite pas l'exercice. Pour y parvenir, madame la ministre, il vous faudra entendre les propositions qui vous seront faites.

L'assurance maladie, ce sont 210 milliards d'euros par an, soit 50 % des dépenses du régime général. On y trouvera l'année prochaine la traduction budgétaire de la stratégie de transformation de notre système de santé, à hauteur de 4,9 milliards d'euros, en augmentation par rapport à cette année. Cette transformation est tournée, selon le Gouvernement, vers « l'accès aux soins, la prévention, l'innovation et l'efficience ».

Compte tenu du temps qui m'est imparti, je n'ai pas l'ambition de passer en revue l'ensemble des sujets ; je me concentrerai sur certains points, complémentaires de ceux qu'abordera mon collègue Yvon Collin.

Nous saluons le choix d'une orientation des dispositions privilégiant la réorganisation en profondeur du système de santé par rapport aux mesures de coercition. Nous avons bien noté, ce que j'ai, pour ma part, salué, entre autres mesures, la création des CPTS, le doublement des maisons de santé pluriprofessionnelles, les postes d'assistants médicaux et, comme mesure d'urgence, les postes de médecins salariés dans les territoires sous-dotés.

L'article 30 prévoit une simplification bienvenue des déclarations de cotisation sociale pour les médecins remplaçants et les étudiants non thésés. En effet, la complexité actuelle entraîne un taux important de renoncement dans la profession, à la fois chez les médecins retraités, chez les jeunes médecins pour les remplacements et chez les praticiens exerçant une activité dans un cabinet secondaire.

Si nous voulons installer un plus grand nombre de médecins sur nos territoires ou donner à ceux-ci plus de temps médicaux, il faut aller encore plus loin sur ces mesures législatives de simplification et d'incitation.

L'article 29, qui prévoit l'amplification de la portée du fonds d'innovation organisationnelle, va également dans le bon sens : il permettra de soutenir les initiatives des professionnels de terrain, en répondant aux enjeux de la médecine de demain, tels que le déploiement de la télémédecine. Nous attendons avec impatience des éléments sur les premiers bilans des mesures déjà enclenchées, afin de pouvoir, au besoin, les adapter avec agilité aux réalités de terrain.

Madame la ministre, nous savons tous que le temps est compté : il existe sur les territoires des situations d'urgence sanitaire.

Quant à l'article 33, il traduit l'une des annonces majeures de ce début de quinquennat : le reste à charge zéro dans les secteurs où il est le plus élevé.

Sur le plan purement médical, j'approuve le choix de s'engager sur le remboursement des soins entraînant aujourd'hui un reste à charge difficilement supportable pour une grande partie de nos concitoyens. Je souhaite toutefois attirer votre attention, à la suite des orateurs précédents, sur les risques de dérives des tarifs des complémentaires santé : certains annoncent une hausse mesurée de 4 % à 5 %, d'autres prédisent une augmentation de 7 %, voire 9 %.

En dentisterie, par exemple, je regrette, comme d'ailleurs les professionnels de santé, qu'il n'existe pas, à l'heure actuelle, de plan plus ambitieux permettant de changer de paradigme entre le soin et la prévention, pour réduire les soins conservateurs et, in fine, réaliser des économies de santé.

En ce qui concerne la transformation de notre système de santé, elle ne se fera pas sans les hôpitaux. Or l'hôpital public traverse aujourd'hui une crise majeure : des personnels en grande difficulté et des déficits cumulés qui s'élevaient en 2017 à 835 millions d'euros. Face à cette situation, le Gouvernement propose une organisation graduée des hôpitaux en trois catégories, ainsi que l'amplification du virage ambulatoire.

Madame la ministre, je connais votre engagement et n'hésite pas à vous exprimer mon soutien chaque fois que cela me semble pertinent. Toutefois, vous savez que, dans les zones sous-dotées, certains hôpitaux se maintiennent grâce à leur attractivité, qui se fonde en grande partie sur leur capacité à fournir un environnement de travail stimulant et innovant pour les praticiens.

Toutes les évolutions devront donc se faire en prenant en compte les projets existants, leur complémentarité au sein des groupements hospitaliers de territoire et, bien sûr, les spécificités de chaque territoire, afin que la transformation, qui est nécessaire, ne soit pas subie.

Il faudra investir dans l'hôpital, assurément, pour permettre cette transformation du système de santé, nécessaire et que vous souhaitez. Le CHU de Nancy, dans mon département, en est un exemple parlant.

S'agissant du virage ambulatoire, il ne pourra se faire qu'à la condition de prévoir des moyens humains, financiers et organisationnels pour la médecine de ville et de coordonner soins hospitaliers et soins de ville. À cet égard, je tiens à faire référence à la toute nouvelle réglementation sur les transports.

En ce qui concerne la qualité des soins, je salue le renforcement et l'extension de la dotation pour l'incitation financière à l'amélioration de la qualité, l'IFAQ, à laquelle est affectée une enveloppe supplémentaire de 250 millions d'euros pour 2019.

Face au vieillissement de la population et à l'explosion des maladies chroniques, la tarification à l'acte a montré ses limites. L'introduction d'une part de rémunération au parcours devrait améliorer la situation.

J'en viens à la prévention, un enjeu majeur sur lequel le Gouvernement s'est beaucoup prononcé, ce qui est une très bonne chose, mais sur lequel il est nécessaire d'aller toujours plus loin.

Ce PLFSS comporte certaines dispositions intéressantes, notamment l'extension du champ du fonds tabac aux substances psychoactives. Nous espérons que les crédits alloués à ce fonds permettront des campagnes ambitieuses à destination des populations qui en ont le plus besoin.

Madame la ministre, je tiens à saluer la courageuse décision d'obligation vaccinale chez les enfants, ainsi que la hausse du prix du tabac, qui commence à montrer ses effets.

Reprenant notamment les mesures annoncées par le Premier ministre lors du Conseil stratégique des industries de santé et les propositions que Catherine Deroche, Yves Daudigny et moi-même avons présentées dans notre rapport, les articles 42 et 43 ouvrent la voie à des avancées notables en matière d'accès précoce aux innovations dans les produits de santé. Sur ce sujet, je m'associe aux amendements déposés par la rapporteur Catherine Deroche, qui semblent particulièrement pertinents, notamment en matière de simplification des procédures.

M. René-Paul Savary. En effet !

M. Jean-François Husson. Bravo !

Mme Véronique Guillotin. Je serai plus brève sur les branches médico-sociale et famille.

Si nous saluons l'enveloppe de 130 millions d'euros destinée à la modernisation des établissements médico-sociaux, nous regrettons, comme le rapporteur Bernard Bonne, le ralentissement de l'évolution des dépenses. D'une part, les besoins liés au vieillissement de la population sont exponentiels. D'autre part, le virage inclusif dans le secteur du handicap n'en est qu'à ses prémices et doit être accompagné par une politique ambitieuse.

Au sujet de l'autisme, nous notons la transcription des mesures annoncées le 6 avril dernier, à hauteur de 60 millions d'euros en 2019. L'accent est mis sur le repérage et l'intervention précoces ; nous ne pouvons qu'y souscrire. Je salue l'instauration d'un parcours de prise en charge avant l'âge de 6 ans, intégralement financé par l'assurance maladie : ce dispositif répond à une forte demande des familles, contraintes de recourir à des professionnels libéraux souvent non conventionnés.

Sur la branche famille, je me limiterai à deux points.

La réforme du congé maternité pour les travailleuses indépendantes et les agricultrices non salariées est une mesure d'équité réclamée de longue date par de nombreuses femmes.

M. le président. Il vous faut conclure, ma chère collègue.

Mme Véronique Guillotin. Enfin, l'article 47 bis prévoit l'allongement du congé de paternité lorsque le nouveau-né est hospitalisé dans une unité de soins. Cette mesure, qui semble de bon sens, manque en réalité d'ambition : je souhaite l'allongement du congé de paternité pour tous, qui représenterait une avancée concrète pour l'égalité entre hommes et les femmes devant la parentalité et les conséquences d'une naissance sur la carrière professionnelle.

M. le président. Merci, ma chère collègue.

Mme Véronique Guillotin. Si nous voulons changer de paradigme et intégrer un nouveau modèle de société, plus égalitaire, il y a des combats qu'il faut savoir mener ! (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Union Centriste et sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)