Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023

M. Bernard Fialaire. Monsieur le président, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, l'examen du PLFSS devrait être une consultation programmée, avec un rendez-vous retenu depuis longtemps. Cependant, en raison d'amendements éruptifs, déposés le jour même ou le soir pour le lendemain, en conséquence dépourvus d'avis de la commission, nous nous sommes nous-mêmes parfois retrouvés en « consultation d'urgence ».

Pourtant, chacun s'accorde à reconnaître que la prévention serait la réponse la plus adaptée aux maux dont souffrent les finances de la sécurité sociale.

Certes, nous saluons la réduction du déficit, convaincus que la maladie de la dette n'a pas un bon pronostic. Cependant, ce PLFSS relève davantage d'une compression exercée afin de contenir une hémorragie que d'une prise en charge globale de la maladie. Les quelques très bons amendements émanant du groupe RDSE ne sont que des pansements appliqués sur une plaie encore trop béante.

C'est d'une loi de programmation globale que le secteur sanitaire et la protection sociale ont besoin. Vous nous parlez du Conseil national de la refondation (CNR) ; mais à l'instar de la loi d'approbation des comptes devant être déposée avant le 1er juin, la thérapie est insuffisante.

Quel traitement est-il alors proposé ?

Nous saluons la mise en place des rendez-vous de prévention aux moments charnières de la vie, à 25, 45 et 65 ans. Une consultation de prévention supplémentaire lors de l'inscription en études supérieures devrait également être envisagée. Il s'agit, en effet, d'un moment où la santé physique et psychique de certains étudiants est inquiétante.

Nous attendons avec impatience la tenue d'une conférence nationale des générations et de l'autonomie, qui doit réunir les acteurs de la politique de soutien à l'autonomie, avec une mission prospective de documentation des données démographiques, médicales et socioéconomiques du vieillissement et de la dépendance.

Mme la présidente de la commission s'est aussi engagée à conduire une mission en réponse à l'amendement, dont le premier signataire est Stéphane Artano, ayant trait au handicap psychique.

Le groupe RDSE n'a pas voté l'amendement de notre collègue René-Paul Savary, relatif au recul des droits à la retraite. Les partenaires sociaux se sont enfin réunis autour de la table ; ce serait leur envoyer un mauvais signal. Faisons-leur confiance !

Le président Emmanuel Macron a mis cette réforme à l'ordre du jour. Le groupe RDSE est conscient de la nécessité de réformer notre système de retraite. Nous espérons que cela se fera au moyen d'un accord avec les partenaires sociaux dans le cadre du projet de loi attendu en 2023.

J'émets un regret au sujet des infirmiers en pratique avancée (IPA). En effet, l'évolution des techniques et l'exercice de la médecine générale auront besoin de ces personnels, pas uniquement pour répondre à la démographie médicale. Dans dix ans, les pratiques auront évolué sous les effets de l'intelligence artificielle et de la robotique. Les transferts de tâches seront nécessaires pour redonner du temps d'analyse et de synthèse aux généralistes.

La quatrième année du troisième cycle des études de médecine générale, destinée à former aux pratiques médicales de terrain, est nécessaire. Sa finalité ne doit pas être l'envoi de médecins débutants afin de peupler les déserts médicaux. Il s'agit avant tout d'une année de formation dédiée à la spécialité de médecine générale, comme il en existe pour toutes les autres spécialités. Elle engendrera naturellement du temps médical dans les déserts médicaux.

Cette année devrait aussi pouvoir s'exercer à mi-temps au sein d'un hôpital de proximité. Le mode d'exercice mixte ville-hôpital est, en effet, recherché par de futurs médecins et utile pour nos territoires. Notre amendement sur ce point a, hélas, été rejeté.

Les futurs médecins doivent échapper au conventionnement sélectif punitif. Il est sage de laisser émerger, des discussions conventionnelles, des solutions consensuelles afin de repeupler les déserts médicaux, grâce à des temps dédiés dans les zones sous-denses, mais proposés à l'ensemble des praticiens.

Les exonérations de cotisations retraite des médecins, cumulant emploi et retraite, dans le but de répondre à l'actuelle carence médicale sont d'ailleurs une démarche que nous soutenons. Cela doit être non pas une solution de long terme, mais une réponse conjoncturelle, en attendant les effets du numerus apertus et des partages de tâches.

La même raison justifie l'autorisation de signer des certificats de décès accordée aux infirmiers. Le groupe RDSE avait présenté plusieurs amendements, mais l'épidémie d'irrecevabilités prononcées au titre d'article 40 de la Constitution – comme je l'ai déjà dit – s'est abattue sur nos amendements et les a écartés.

La contamination financière du monde médical peut aussi fortement nous inquiéter : les cliniques ne sont plus les outils de travail des professionnels de santé, mais se révèlent des investissements financiers qui doivent devenir très rentables pour satisfaire les actionnaires.

Après les cliniques et les laboratoires, les centres de santé deviennent la proie de cette marchandisation de la médecine. Des pressions y sont exercées sur les professionnels salariés incités à prescrire, ce qui constitue ainsi un système coûteux pour les finances de la sécurité sociale. Il en est de même des réseaux de santé, comme les secteurs de l'optique et dentaire pour l'instant. C'est une perte de liberté des professionnels et des patients. Notre collègue Alain Milon l'a très bien expliqué : avec les complémentaires santé n'existent ni de participation selon ses moyens ni de prestations selon ses besoins.

Il faut s'interroger, sans tabou, sur une sécurité sociale universelle plus juste et moins coûteuse, et les complémentaires doivent devenir des supplémentaires.

La gouvernance des hôpitaux doit être revue, tout comme l'omnipotence administrative, dont les effets iatrogènes peuvent être mesurés, et les décisions ainsi que l'organisation doivent être décentralisées en fonction des territoires.

Enfin, je poursuis mon combat pour une évolution vers un équilibre entre la part Beveridge et le système bismarckien de sécurité sociale : que la vieillesse et les accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) soient financés par ceux qui travaillent ; mais que la santé, la famille et la dépendance le soient grâce aux nouvelles répartitions de richesse de la société au travers de la contribution sociale généralisée (CSG), de l'impôt ou de la TVA sociale.

En diminuant les charges pesant sur les salaires, les travailleurs seront mieux rémunérés et les charges des entreprises, qui les emploient, allégées.

Emmanuel Macron avait engagé ce mouvement au début de son précédent mandat ; nous encourageons le Gouvernement à aller plus loin. Malgré quelques avancées intéressantes et l'adoption de nos amendements, notre groupe se partagera équitablement entre abstentions et votes contre le recul de l'âge de la retraite introduit par amendement. (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE. – MM. Didier Rambaud et Joël Bigot applaudissent également.)