Débat sur le thème : « Situation des comptes publics et réforme de l’État. »

Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, la crise structurelle que connaît notre système de santé depuis plusieurs années a été aggravée par la crise conjoncturelle de la covid-19. Elle a mis en lumière ce que soignants et élus dénonçaient depuis déjà trop longtemps : malgré les réformes successives engagées, nous faisons face à la nécessité d’une transformation en profondeur de notre système de soins.

L’examen du PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) pour 2022 a été l’occasion de constater, pour la deuxième année consécutive, une aggravation sans précédent des comptes de la sécurité sociale. Celle-ci a enregistré en 2020 le plus lourd – et de loin – déficit de son histoire : il atteint près de 40 milliards d’euros sur l’ensemble des régimes obligatoires de base. C’est 10 milliards d’euros de plus que le précédent record, qui datait de 2010, au plus fort de la crise financière qui avait débuté en 2008. Et pour cause ! La crise de la covid a engendré une perte colossale des recettes, accompagnée d’une augmentation tout aussi colossale des dépenses de santé.

Le déficit sera encore de 35 milliards d’euros cette année, et devrait malheureusement se pérenniser à un niveau très élevé.

L’État a joué son rôle d’amortisseur et de protecteur durant la crise. Il était impensable de ne pas agir en conséquence, même si cela signifiait que le retour à l’équilibre des comptes sociaux s’éloignait durablement. Le « quoi qu’il en coûte » a été salutaire, et il n’est pas question ici de le remettre en cause.

Néanmoins, notre rôle de législateur, mais aussi d’élus locaux et, pour ma part, de médecin nous engage à voir plus loin : il faut reconstruire dès aujourd’hui une trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux. Pour ce faire, il convient de prendre la mesure de l’ampleur des déséquilibres actuels.

Les dépenses de l’assurance maladie ne sont pas, comme dans le budget général de l’État, des dépenses d’investissement : il s’agit de dépenses de répartition, qui doivent donc être équilibrées. C’est pourquoi la Cades, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, financée par un impôt spécifique, a été créée pour rembourser la dette de la sécurité sociale. Or, en 2021, pour 1 000 euros dépensés dans la branche maladie, 130 euros sont financés par de nouvelles dettes à la charge des générations futures.

Nous ne pouvons pas nous satisfaire d’une telle situation, d’autant que les dépenses de santé continueront probablement continuer à augmenter. D’une part, la crise sanitaire s’installe dans la durée ; d’autre part, nous avons engagé, dans le cadre du Ségur, des revalorisations pour les soignants et des dépenses d’investissement. Bien qu’indispensables et urgentes, elles représentent près de 40 % des dépenses supplémentaires en 2022. Enfin, les nouveaux traitements, plus ciblés et plus innovants, coûtent naturellement beaucoup plus cher.

Sur ces sujets, il est impensable de revenir en arrière : la France doit permettre à tous les patients d’accéder au meilleur traitement et aux soignants de travailler dans les meilleures conditions.

Il faudra donc faire des économies, mais pas en matière de qualité des soins et pas n’importe comment.

Dans un premier temps, il nous faut mieux évaluer nos politiques de santé. Cela passe par un PLFSS réformé, comme nous l’avons voté il y a quelques semaines. Cela passe aussi, de l’avis général du Sénat, par un recentrage de la sécurité sociale sur ses missions premières. Ainsi, le transfert, en 2020, de Santé publique France à l’assurance maladie a considérablement plombé les comptes de la sécurité sociale. Il n’est pas normal que l’État ne compense pas ce transfert à son coût réel, mettant encore plus en difficulté les comptes sociaux.

Dans un second temps, il faut sans doute lutter davantage contre la fraude, car il n’y a pas de petites économies. La gestion des dépenses doit aussi passer par un effort sur la réduction des soins redondants, l’efficience des soins, leur gradation en fonction des besoins individuels, la généralisation du dossier médical partagé et la facilitation du maintien à domicile.

Enfin, les recettes de la sécurité sociale ne peuvent plus reposer exclusivement sur le travail. Il nous faudra inventer d’autres sources de financement, sans quoi chaque nouvelle crise fera de nouveau plonger durablement nos comptes sociaux dans le rouge. Nous avons besoin d’un financement pérenne pour que cette instabilité cesse de peser comme une menace sur notre système de soins, et pour ne pas transmettre cette charge aux futures générations.

Nous avons beaucoup entendu parler du projet de « grande sécu », notamment par la voix du ministre de la santé, qui teste sans doute ce sujet en vue de la campagne électorale.

L’idée est lancée, le débat est ouvert. Il s’agit d’une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire d’un panier de soins aux prix encadrés. Les complémentaires seraient cantonnées à rembourser les actes médicaux aux tarifs libres ou, par exemple, les frais de chambre individuelle. Ce seraient des cotisations et des frais de gestion en moins pour les ménages, mais cela représenterait tout de même 22,4 milliards d’euros de charges supplémentaires pour les finances publiques, soit une augmentation d’environ 1,5 point de CSG.

Je n’ai pas de solution toute trouvée, mais j’ai la conviction qu’un tel débat est indispensable. À l’aube de l’élection présidentielle, une refonte plus structurelle et plus durable est à construire. (M. Jean-François Husson applaudit.)